Módulo de Seguro de Autos
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# de pisos altos de la propiedad *

Tipo de Póliza *

Propietario

Arrendatario

Tipo de póliza *

Casa

Condominio

Colonia *

Codigo Postal *

Hay algún lago, laguna o mar a menos de 250m de la propiedad *

No

Si

Metros cuadrados construidos *

Calle *

No exterior *

Numero interior *

Datos de la póliza que desea cancelar

Solicitud de Actualización de Tarjeta Bancaria del Seguro de Auto

Solicitud de Actualización de Cuenta Clabe

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Datos del empleado y el auto

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Datos del empleado y el auto

SAP ID (No empleado) *

Email *

Nombre del empleado *

RFC del empleado *

Año del auto *

Estado donde Circula *

Codigo Postal *

¿El vehículo es nuevo? 🛈

Tiene menos de 10 días desde su facturación

Cual es el valor de la factura con I.V.A.

Armadora *

Marca del Auto *

Descripción del auto *

Transmisión *

Automatica

Manual

Vestidura *

Piel

Tela

# Cilindros *

Equipamiento

Quema cocos

Aire acondicionado

Otro Otro

Es un vehículo legalizado (Vehiculo adquirido en USA, traido a México y tramitada su legalización)

Sí

No

No Serie del auto *

No Motor (si tiene)

Placas

Conductor habitual

Edad del Conductor habitual *

Sexo conductor habitual *

Hombre

Mujer

El auto lo maneja algún menor de 30 años *

Sí

No

Número de póliza *

Fecha en que me interesa contratar +

Fecha efectiva de cancelación

La cancelación sera efectiva al día 30 del mes que lo solicitas, siempre y cuando se solicite a más tardar el día 27 del mes. En todo caso sera efectiva al día 30 del próximo mes.

Causa de cancelación *

Pagar en forma Anual a12 meses sin intereses (Solo Amex, Banamex, Bancomer, Scotiabank, Santander y HSBC)

SI

Opciones de contratación

Tipo de Cobertura *

Amplia

Limitada

Forma de Pago *

Mensual por nómina

Contado con tarjeta crédito

Mensual con tarjeta crédito

Mensual domiciliación Clabe bancaria

Contado domiciliación Clabe bancaria

Paquete a contratar * 🛈

Opción I 5% y 10% .

Opción II 3% y 5%. con auto sustituto

Opción III 3% y 5% . con auto sustituto y CADE

Otra aseguradora Otra aseguradora

Calle y Numero *

Colonia *

RFC del conductor habitual (si es distinto a quien contrata)

Meses Sin Intereses (En caso de que apliquen)

Instrucciones adicionales

Descuento por nómina

Acepto que los cargos del seguro de mi auto se descuenten mensualmente de mi nómina los días 15 de cada mes. *

Acepto

Modificación de otros datos de la póliza

Detalle los cambios solicitados *

¿Quiere registrar alguna cuenta bancaria? *

No

Tarjeta Crédito

Cuenta bancaria

Datos de la cuenta

Cuenta Clabe (18 dígitos) *

Datos de la tarjeta

La aseguradora realizará un solo cargo por la prima anual.

El primer cargo se realiza al momento de la emisión de la póliza y los subsecuentes al inicio de cada mes.

Titular de la tarjeta *

Parentesco con el empleado *

Tipo de tarjeta *

Número de tarjeta *

Banco *

*

	Mes		Año
Valida Hasta

Número seguridad * 🛈

Datos de contacto

Teléfono fijo de contacto
(10 posiciones) *

Teléfono móvil
(10 posiciones) *

Email alterno (distinto al de Accenture) *

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