Dit formulier dient als aanvraag voor de vergoeding van de kosten van de geplaatste Mirena® met batchnummer TU01DCZ in verband met de terugroepactie van het product Mirena® . Uw gegevens worden enkel gebruikt ten behoeve van het behandelen van uw aanvraag en worden bewaard voor een periode van twee jaar. Deze termijn kan zo nodig met een periode van twee jaar worden verlengd, wanneer dit noodzakelijk is voor een correcte afwikkeling van het verzoek.
In het geval dat uw vergoedingsaanvraag ook een bijwerking of productklacht bevat, dan zal uw informatie ook verwerkt worden door de farmacovigilantie- en/of quality-afdeling van Bayer B.V. In een dergelijk geval zullen de medische gegevens en een deel van uw persoonsgegevens (zijnde: initialen, geslacht en geboortedatum), verwerkt worden en voor een langere periode dan 2 jaar bewaard worden. In sommige gevallen zal er nog contact met u worden opgenomen met het verzoek om specifieke additionele informatie omtrent uw bijwerking/klacht aan ons te verstrekken. Indien u vragen heeft over de verwerking van uw gegevens, neem dan gerust contact met ons op via telefoonnummer 0297-280666. Bayer verontschuldigt zich voor het ongemak die u door de terugroepactie mogelijk heeft ondervonden.
Voor meer informatie over de Mirena® terugroepactie verwijzen wij u naar onze website (http://www.bayer.nl/nl/media/nieuws/terugroepactie-mirena.php).
Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen, dient u onderstaande gegevens en bewijsstukken aan te leveren.