Formulari - I tu, com estàs?

T'animem a emplenar aquesta enquesta per conèixer la realitat de les persones que, com tu, són les cuidadores principals d'un familiar amb una malaltia crònica o greu, una discapacitat o que ha envellit i no pot valer-se, ja sigui perquè hi convius o perquè li dediques molt temps. 

 
La durada de l'enquesta és d'uns 5 minuts. Pots utilitzar els espais d'altres observacions o comentaris sempre que vulguis. 

Per últim, volem agrair-te que dediquis part del teu temps a completar aqueta enquesta. 

 

Dades personals

* Pregunta obligatòria. 
A quin districte vius? *
Quants anys tens? *
Gènere: *
Quant temps fa que tens cura d'una persona malalta o que no pot valer-se per ella mateixa? (Tant si vius amb ella com si li dediques molt del teu temps). *

La vida com a persona cuidadora: salut, relacions, dificultats, feina...

1. Com t'afecta el fet de ser una persona cuidadora en el teu estil de vida i l'estat de salut? Amb quines afirmacions et sents identificada? (Marca tantes respostes com vulguis). *
 
2. Les dificultats principals que afrontes són: (Marca tantes respostes com vulguis). *
 
3. Si treballes, com et va amb la feina? (Marca tantes respostes com vulguis).

Els suports necessaris

4. Et falta suport en la tasca de cuidar? (Marca tantes respostes com vulguis). *
 
5. Has trobat informació i assessorament sobre els serveis de suport disponibles o t'han ajudat correctament per trobar-la? *
 

La relació amb altres serveis de la ciutat: comerç, transport, lleure...

6. Amb relació als serveis de proximitat de la ciutat, indica el grau d'atenció que t'ofereixen com a persona cuidadora.
 Molt dolentDolentNi bo ni dolentBoMolt bo
Hospital
CAP / Metge/essa de capçalera
Farmàcia
Centre de Serveis Socials
Associacions de familiars i malalts
Lloc de treball
Llocs d’ oci o lleure
Autobús / metro
Espais públics
Comerç
Si vols rebre més informació de la Xarxa, deixa'ns el teu nom, telèfon i/o el teu correu electrònic:
 Dades
Nom:
Telèfon:
Correu electrònic:
Es garanteix la confidencialitat de les dades. 
D’acord amb la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, us informem que les vostres dades personals s’incorporaran al fitxer Sistema d’Informació d’Acció Social de l’Ajuntament de Barcelona, amb la finalitat de Gestió de les competències pròpies i delegades d'acord amb la Llei 12/2007 d'11 d'octubre, de Serveis Socials. Podeu exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, adreçant-vos per escrit al Registre General de l’Ajuntament: Pl. Sant Jaume 2, 08002 Barcelona, indicant clarament en l’assumpte “Exercici de Dret LOPD”.
Promou: