Formulari - I tu, com estàs?

T'animem a emplenar aquesta enquesta per conèixer la realitat de les persones que, com tu, són les cuidadores principals d'un familiar amb una malaltia crònica o greu, una discapacitat o que ha envellit i no pot valer-se, ja sigui perquè hi convius o perquè li dediques molt temps.

La durada de l'enquesta és d'uns 5 minuts. Pots utilitzar els espais d'altres observacions o comentaris sempre que vulguis.

Per últim, volem agrair-te que dediquis part del teu temps a completar aqueta enquesta.

Dades personals

* Pregunta obligatòria.

A quin districte vius? *

Quants anys tens? *

Gènere: *

Home

Dona

Quant temps fa que tens cura d'una persona malalta o que no pot valer-se per ella mateixa? (Tant si vius amb ella com si li dediques molt del teu temps). *

Menys de 5 anys

Entre 5 i 10 anys

Més de 10 anys

No ho sé

La vida com a persona cuidadora: salut, relacions, dificultats, feina...

1. Com t'afecta el fet de ser una persona cuidadora en el teu estil de vida i l'estat de salut? Amb quines afirmacions et sents identificada? (Marca tantes respostes com vulguis). *

2. Les dificultats principals que afrontes són: (Marca tantes respostes com vulguis). *

Fer compatible les obligacions laborals amb ser persona cuidadora.

Portar una vida saludable (descans, dieta, exercici...).

Mantenir bones relacions amb les amistats i la família.

Trobar temps personal: manca de temps per a mi.

Afrontar les despeses econòmiques que comporta cuidar algú.

Anar a comprar i fer activitats quotidianes.

Trobar un mitjà de transport adequat per moure’ m amb la persona dependent.

Trobar serveis de suport (ajut a domicili, grups de suport, etc.).

Altres observacions o comentaris: Altres observacions o comentaris:

3. Si treballes, com et va amb la feina? (Marca tantes respostes com vulguis).

Els suports necessaris

4. Et falta suport en la tasca de cuidar? (Marca tantes respostes com vulguis). *

Sí, trobo a faltar més suport econòmic.

Sí, trobo a faltar més suport pràctic (per exemple, servei d’ ajut a domicili, grups de suport, etc.).

Sí, trobo a faltar més suport emocional per part de la família i les amistats (sentir-me recolzada, sentir que entenen la meva situació, etc.).

Sí, trobo a faltar més informació i consells per afrontar la meva situació.

Sí, trobo a faltar més suport per part de l' administració.

Sí, trobo a faltar altres suports.

No.

NS/NC

Altres observacions o comentaris: Altres observacions o comentaris:

5. Has trobat informació i assessorament sobre els serveis de suport disponibles o t'han ajudat correctament per trobar-la? *

Sí, em van informar correctament, vaig adreçar-me als serveis i estic rebent suport.

Sí, em van informar correctament, però no vaig adreçar-me als serveis i no estic rebent cap suport.

Sí, però no he rebut tot l' assessorament ni la informació que necessitava.

Sí, vaig rebre informació, però no va ser de gaire ajuda, ja que tot és molt complicat.

No, no he rebut informació perquè no n' he trobat o no sabia què oferien.

No, no he rebut informació perquè no hi tinc accés (recursos esgotats, llista d' espera, etc.).

No, no he rebut informació perquè tampoc l' he anat a buscar.

Altres observacions o comentaris: Altres observacions o comentaris:

La relació amb altres serveis de la ciutat: comerç, transport, lleure...

6. Amb relació als serveis de proximitat de la ciutat, indica el grau d'atenció que t'ofereixen com a persona cuidadora.

	Molt dolent	Dolent	Ni bo ni dolent	Bo	Molt bo
Hospital	Molt dolent	Dolent	Ni bo ni dolent	Bo	Molt bo
CAP / Metge/essa de capçalera	Molt dolent	Dolent	Ni bo ni dolent	Bo	Molt bo
Farmàcia	Molt dolent	Dolent	Ni bo ni dolent	Bo	Molt bo
Centre de Serveis Socials	Molt dolent	Dolent	Ni bo ni dolent	Bo	Molt bo
Associacions de familiars i malalts	Molt dolent	Dolent	Ni bo ni dolent	Bo	Molt bo
Lloc de treball	Molt dolent	Dolent	Ni bo ni dolent	Bo	Molt bo
Llocs d’ oci o lleure	Molt dolent	Dolent	Ni bo ni dolent	Bo	Molt bo
Autobús / metro	Molt dolent	Dolent	Ni bo ni dolent	Bo	Molt bo
Espais públics	Molt dolent	Dolent	Ni bo ni dolent	Bo	Molt bo
Comerç	Molt dolent	Dolent	Ni bo ni dolent	Bo	Molt bo

Altres comentaris o observacions:

Si vols rebre més informació de la Xarxa, deixa'ns el teu nom, telèfon i/o el teu correu electrònic:

	Dades
Nom:	Dades
Telèfon:	Dades
Correu electrònic:	Dades

Si vols rebre més informació de la Xarxa, deixa'ns el teu nom, telèfon i/o el teu correu electrònic:

	Dades
Nom:	Dades
Telèfon:	Dades
Correu electrònic:	Dades

Es garanteix la confidencialitat de les dades.

D’acord amb la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, us informem que les vostres dades personals s’incorporaran al fitxer Sistema d’Informació d’Acció Social de l’Ajuntament de Barcelona, amb la finalitat de Gestió de les competències pròpies i delegades d'acord amb la Llei 12/2007 d'11 d'octubre, de Serveis Socials. Podeu exercitar els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, adreçant-vos per escrit al Registre General de l’Ajuntament: Pl. Sant Jaume 2, 08002 Barcelona, indicant clarament en l’assumpte “Exercici de Dret LOPD”.

Promou: