1. CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO. Otorgo voluntariamente mi consentimiento para los servicios y tratamiento de salud conductual realizados por el personal y los proveedores de Diversus Health. Esto puede incluir también el tratamiento brindado por un profesional médico que puede recetar medicamentos. Entiendo que la práctica de la salud conductual no es una ciencia exacta y que no se me han dado garantías en cuanto al resultado del tratamiento. Entiendo que tengo derecho a prestar mi consentimiento al tratamiento propuesto y también tengo derecho a rechazar el tratamiento propuesto. También tengo derecho a detener los servicios o el tratamiento en cualquier momento. Tengo derecho a una segunda opinión con respecto a mi diagnóstico y mi tratamiento individual.
2. CONTACTO. Autorizo a Diversus Health a contactarse conmigo en relación con mis servicios o tratamiento, recordatorios de citas, conceptos del seguro o por cualquier llamada relacionada con mi atención. Autorizo al personal de Diversus Health a ponerse en contacto conmigo o con mi representante designado después del alta de los servicios o del tratamiento para obtener información únicamente con fines de seguimiento. Entiendo que estas comunicaciones pueden realizarse por escrito, correo electrónico seguro, llamada telefónica o mensaje de texto. Si elijo no recibir recordatorios por mensaje de texto de Diversus Health, optaré por excluirme de estos servicios poniéndome en contacto con Diversus Health por escrito.
3. SERVICIOS DE TELESALUD. Autorizo a Diversus Health a utilizar los servicios de telesalud seguros, de ser necesario, para proporcionar los servicios o el tratamiento. Entiendo que también se aplicarán al servicio de telesalud todas las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información médica. Tengo derecho a retirar mi consentimiento para los servicios de telesalud en cualquier momento y eso no afectará mi derecho a recibir atención. Tenga en cuenta que los servicios de tratamiento y gestión de medicación no se pueden prestar a través de telesalud si se encuentra en otro Estado, a menos que el proveedor esté acreditado en ese Estado además de estar acreditado en Colorado. Para los proveedores acreditados sólo en Colorado, las directrices exigen que usted se encuentre en Colorado para recibir servicios de tratamiento y gestión de medicación.
4. AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN. Autorizo a Diversus Health a utilizar información médica confidencial u otra información contenida en mis registros médicos según sea necesario para el pago de reclamos, la gestión médica o la revisión de la calidad de la atención. Autorizo también a divulgar dicha información confidencial a mi compañía de seguros o a otro plan de cobertura médica, incluidos los pagadores gubernamentales, según sea necesario para el pago de reclamos, la gestión médica y las actividades de revisión de calidad realizadas por dicha compañía o plan o sus filiales o personas designadas. Esta autorización incluye la divulgación del diagnóstico de SIDA o resultado positivo de anticuerpos VIH, información sobre consumo o abuso de alcohol o drogas, pruebas genéticas, trastornos congénitos e información de salud mental. Entiendo que puedo revocar por escrito esta autorización para divulgación de información en cualquier momento, pero sólo en cuanto al tratamiento propuesto y no con respecto a la atención y el tratamiento que ya me han proporcionado.
5. EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD POR OBJETOS PERSONALES DE VALOR. Entiendo que Diversus Health no asume responsabilidad alguna por pérdida o daño de mis bienes personales mientras se encuentran en las instalaciones de Diversus Health. Entiendo que no se deben llevar o dejar objetos valiosos en Diversus Health.
6. ACUERDO DE PAGO Y CESIÓN. Excepto que el acuerdo celebrado entre mi compañía de seguros y Diversus Health o las leyes estatales o federales lo prohíban, acepto ser responsable de mis copagos, deducibles u otros cargos por servicios no cubiertos o pagados por el seguro u otros terceros pagadores. Autorizo a Diversus Health a presentar reclamos de pago de cualquier parte de las facturas de paciente y ceder todos los derechos y beneficios a Diversus Health, según corresponda. Asimismo, acepto, conforme a lo establecido por la legislación estatal o federal, pagar todos los costos, honorarios de abogados, gastos e intereses en caso de que Diversus Health inicie acciones para cobrarlos debido a mi falta de pago íntegro de todos y cada uno de los cargos incurridos.
7. CANCELACIONES. Avisaré con un mínimo de 48 horas de antelación si debo cancelar o reprogramar mis citas. Entiendo que si llego tarde a una cita programada no podrán atenderme y acepto que si no concurro a las citas o llego tarde esto puede ser motivo para que Diversus Health interrumpa los servicios o el tratamiento.
8. Colorado Regional Health Information Organization (CORHIO). Los clientes que reciben servicios en Diversus Health se afilian automáticamente a CORHIO. CORHIO es la entidad designada por el Estado para dirigir los esfuerzos tendientes a ampliar el uso de la información sanitaria en todo Colorado. CORHIO facilita el intercambio de información sanitaria entre la comunidad de asistencia conductual y la comunidad de asistencia médica física para mejorar la coordinación de la atención, de modo que los proveedores que le prestan servicios dispongan de información importante sobre su atención médica. Tiene derecho a optar por no participar en CORHIO o a revocar una solicitud de exclusión previa que haya realizado. Para excluirse de CORHIO, visite el sitio de CORHIO aquí:
https://www.corhio.org/for-patients/your-choices
9. RECONOCIMIENTOS. Reconozco que me han dado/ofrecido una copia de la siguiente información:
• Derechos y responsabilidades del cliente
• Aviso de derechos de privacidad, que incluye Confidencialidad de los registros sobre abuso de alcohol y drogas del paciente
• Paquete de bienvenida del cliente
• Consentimiento para tratamiento de este cliente
• Inasistencias, Cancelaciones Tardías Política
• Cómo presentar una queja o apelación
• Pautas anuales de pobreza