1. CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO. Yo voluntariamente consiento a servicios de salud mental (conductual) y tratamiento realizado por personal y proveedores de Diversus Health. Esto puede que incluya tratamiento realizado por un profesional medico quien puede recetar medicamento. Yo entiendo que la práctica de la salud mental (conductual) no es una ciencia exacta y ningunas garantías se me han hecho sobre los resultados del tratamiento. Yo entiendo que tengo el derecho de consentir al tratamiento sugerido, así como el derecho de rechazar el tratamiento sugerido. Yo también tengo el derecho a detener servicios y/o el tratamiento en cualquier momento. Yo tengo el derecho a una segunda opinión con respecto a mi diagnóstico y mi curso de tratamiento individual.
2. CONTACTO. Yo autorizo a Diversus Health a contactarme respecto a mis servicios y/o tratamiento, recordatorios de cita, papeleo de aseguranza o cualquier otra llamada referente a mi cuidado. Yo autorizo al personal de Diversus Health a contactarme a mi o a mi representante designado después de dar de alta de servicios y/o tratamiento para obtener información para propósitos de seguimiento solamente. Yo entiendo que estas comunicaciones pueden ser por escrito, correo electrónico seguro, teléfono o mensaje de texto. Si decido no recibir recordatorios por mensaje de texto de Diversus Health, yo optaré por no recibir estos servicios poniéndome en contacto con Diversus Health por escrito.
3. SERVICIOS DE TELESALUD. Autorizo a Diversus Health a utilizar servicios seguros de telesalud, si es necesario, para proporcionar servicios y/o tratamiento. Entiendo que todas las leyes que protegen la privacidad y confidencialidad de la información médica también se aplican a la telesalud. Tengo derecho a retirar mi consentimiento a los servicios de telesalud en cualquier momento y no afectará mi derecho a la atención. Tenga en cuenta que los servicios de terapia y administración de medicamentos no se pueden prestar a través de la telesalud si usted está en otro estado a menos que el proveedor esté acreditado en ese estado, así como en Colorado. Solo para los proveedores acreditados en Colorado, las pautas requieren que usted esté en Colorado para recibir servicios de terapia y manejo de medicamentos.
4. AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN. Yo autorizo a Diversus Health a utilizar información medica confidencial o otra información contenida en mis expedientes médicos como sea necesario para pagos de reclamo, manejo médico, o propósitos de revisión de calidad de atención. Además, autorizo la divulgación de esta información confidencial a mi compañía de aseguranza u otro plan de seguro de salud, incluyendo pagadores del gobierno, como sea necesario para pagos de reclamo, manejo médico y actividades de control de la calidad hechas por dicha compañía o plan o subsidiarias o personas designadas. Esta autorización incluye la divulgación de diagnostico de SIDA o un resultado positivo del anticuerpo de VIH, información de uso/adicción al alcohol y/o drogas, pruebas genéticas, trastornos congénitos e información de salud mental. Yo entiendo que esta autorización para la divulgación de información puede ser revocada por mi por escrito en cualquier momento, pero solamente respecto a la recomendación de tratamiento y no con respecto al cuidado y tratamiento que ya me ha sido proporcionado.
5. EXONERACIONES DE RESPONSABILIDAD DE ARTICULOS DE VALOR PERSONALES. Yo entiendo que Diversus Health no asume responsabilidad de la pérdida o daño a mi propiedad personal durante mi estadía en las instalaciones de Diversus Health. Yo entiendo que todos mis objectos de valor no deberían ser aportados o dejados en Diversus Health.
6. ACUERDO Y ASIGNACION DE PAGO. Al menos que sea prohibido por un acuerdo entre mi compañía de aseguranza y Diversus Health o por ley estatal o federal, yo aceptó ser responsable por mis copagos, deducibles u otros cargos por los servicios no cubiertos o pagados por la aseguranza o pagadores terceros. Yo autorizo a Diversus Health a presentar cualquier reclamo para el pago de cualquier porción de las facturas del paciente y asignar todos los derechos y beneficios a Diversus Health, como sea apropiado. Además, estoy de acuerdo, sujeto a las leyes estatales o federales, pagar todos los costos, costos legales, gastos e interés en el evento que Diversus Health tome acción para colectar la misma debido a mi falta de pago en su totalidad de cualquier y todos los costos incurridos.
7. CANCELACIONES. Yo avisaré con un mínimo de 24 horas de anticipación de todas las citas que deba cancelar o reprogramar. Yo entiendo que, si llego tarde a una cita programada, puede que no sea atendido y acepto que las citas no atendidas o tardías pueden resultar en que Diversus Health descontinúe servicios y/o tratamiento.
8. ORGANIZACIÓN REGIONAL DE INFORMACIÓN DE SALUD DE COLORADO (CORHIO). Los clientes que reciben servicios en Diversus Health se inscriben automáticamente en CORHIO. CORHIO es una entidad designada por el estado para liderar los esfuerzos para expandir el uso de la información médica en Colorado. CORHIO facilita el intercambio de información de salud dentro de la comunidad de salud mental (conductual) con la comunidad de atención de la salud física para mejorar la coordinación de la atención, de modo que la información importante sobre su atención médica esté disponible para los proveedores a quienes le prestan servicios. Tiene derecho a retirar su participación en CORHIO o revocar una solicitud previa de exclusión que haya realizado anteriormente. Para excluirse de CORHIO, visite el sitio de CORHIO aquí:
https://www.corhio.org/for-patients/your-choices
9. ACEPTACIONES. Reconozco que se me ha dado / ofrecido una copia de la siguiente información;
• Responsabilidades y derechos del cliente
• Aviso de derechos de privacidad (incluida la confidencialidad de los registros de pacientes por abuso de drogas y alcohol)
• Facturación sorpresa / Divulgación de saldo
• Consentimiento para servicios / tratamiento y reconocimiento del paciente
• Cómo presentar una queja o apelación