Entiendo que:
la información divulgada en función de esta Autorización, excepto la información sobre un trastorno por consumo de sustancias, puede volver a ser divulgada por el destinatario y ya no estará protegida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de la Salud de 1996 (HIPAA) (45 CFR parte 164). Los registros sobre un trastorno por consumo de sustancias continuarán estando protegidos por las normas federales después de la divulgación y no pueden divulgarse ni volver a divulgarse sin mi consentimiento por escrito a menos que se disponga lo contrario en las normas pertinentes (42 CFR parte 2).
No se me puede solicitar que firme esta Autorización como condición para el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para los beneficios. Diversus Health no puede negarse a tratarme si rechazo esta Autorización a menos que esta Autorización sea necesaria para mi participación en un estudio de investigación, o que el propósito del tratamiento sea proporcionar información a la persona/entidad identificada en esta Autorización.
La información relacionada con el trastorno por consumo de sustancias puede divulgarse sin consentimiento en caso de una emergencia médica de buena fe. De conformidad con 42 CFR Parte 2, tengo derecho a solicitar una lista de divulgaciones a las que se han realizado divulgaciones de conformidad con la designación general: Para violaciones de 42 CFR Parte 2, puedo comunicarme con el Fiscal de los Estados Unidos para Colorado en 1801 California Street, Suite 1600, Denver, CO 80202, 1-303-454-0100
Diversus Health no tiene control sobre esta información después de su publicación y no es responsable de ninguna otra divulgación.
Puedo revocar (cancelar) esta autorización en cualquier momento notificando a Diversus Health Medical Records por escrito o firmando el formulario de revocación. Si no se revoca, esta Autorización expirará dos (2) años a partir de la fecha en que la firme, a menos que se especifique una fecha aquí____________________.
Esta autorización no es para la divulgación de notas de psicoterapia, ya que Diversus Health no mantiene notas de psicoterapia como parte de los registros médicos.
Mi firma a continuación significa que entiendo y acepto los términos de esta Autorización. Una copia de esta Autorización (incluido el fax) es tan válida como el original. Tengo derecho a recibir una copia de la Autorización firmada.