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Formulario de PHI (Acceso del cliente a la PHI)
Si tiene preguntas o necesita ayuda para completar el formulario a continuación,
llame a nuestro departamento de Registros médicos al 719-572-6100, opción 4.
Fecha de solicitud
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+
Teléfono
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Nombre del cliente
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Apellido del cliente
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Fecha de nacimiento del cliente
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Si el cliente tiene entre 12 y 17 años, marque la casilla
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SÍ
No
Elige Uno:
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Yo soy el cliente
Soy el padre del cliente y el cliente es menor de 18 años y no emancipadoI am a legally authorized representative of the client. (Legal representative MUST provide documentation of their right to represent the client)
Soy representante legalmente autorizado del cliente (Los representantes legales DEBEN proporcionar documentación de su derecho a representar al cliente)
Estoy solicitando:
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Registro clínico de Salud De Diversus
Registro clínico de Salud De Diversus y Facturación
Elija Método:
**Tenga en cuenta: si elige papel, los registros de más de 200 páginas se pondrán en un CD y se enviarán por correo a la dirección proporcionada anteriormente
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Correo electrónico (recibir a través de correo cifrado - páginas ilimitadas)
Papel (recoger en Jet Wing)
CD: Disco de computadora (recibir por correo - páginas ilimitadas - Enviado por correo a la dirección que se proporcionó arriba)