Formulario de PHI (Acceso del cliente a la PHI)

Si tiene preguntas o necesita ayuda para completar el formulario a continuación,

llame a nuestro departamento de Registros médicos al 719-572-6100, opción 4.

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Soy el padre del cliente y el cliente es menor de 18 años y no emancipadoI am a legally authorized representative of the client. (Legal representative MUST provide documentation of their right to represent the client)

Soy representante legalmente autorizado del cliente (Los representantes legales DEBEN proporcionar documentación de su derecho a representar al cliente)

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Registro clínico de Salud De Diversus

Registro clínico de Salud De Diversus y Facturación

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Correo electrónico (recibir a través de correo cifrado - páginas ilimitadas)

Papel (retirar en una de nuestras sucursales)***

CD: Disco de computadora (recibir por correo - páginas ilimitadas - Enviado por correo a la dirección que se proporcionó arriba)